2023年7月14日，張掖市醫(yī)療保障局聯(lián)合市財(cái)政局、國(guó)家稅務(wù)總局張掖市稅務(wù)局印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保部分待遇政策的通知》（張醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)），現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

一、政策依據(jù)

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局　財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《中共張掖市委　張掖市人民政府關(guān)于印發(fā)張掖市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案的通知》（市委發(fā)〔2021〕22號(hào)）及《張掖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)張掖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（張政辦發(fā)〔2017〕227號(hào)）等文件精神，為進(jìn)一步提高職工醫(yī)保待遇水平，減輕參保職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)，結(jié)合職工醫(yī)?；鸬氖罩闆r，經(jīng)市政府同意，自2023年8月1日起，對(duì)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策作出調(diào)整。

二、主要內(nèi)容

（一）降低基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，市內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別由500元、700元、1000元降低為150元、500元、800元；市外一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為與市內(nèi)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致；市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為1500元（省外由3000元降低為1500元，市外省內(nèi)由2000元降低為1500元）。

（二）調(diào)整異地就醫(yī)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。此次政策調(diào)整綜合考慮既要有效減輕異地就醫(yī)參保職工負(fù)擔(dān)，又要充分發(fā)揮醫(yī)保“杠桿”作用，支持推進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)參保職工根據(jù)個(gè)人病情合理選擇到相應(yīng)級(jí)別和類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。因此，對(duì)跨統(tǒng)籌區(qū)域在一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)政策調(diào)整為按照市域內(nèi)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。即：在市域外一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例由原來(lái)85％提高為95％；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例由原來(lái)85％提高為93％。市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為90％，按規(guī)定轉(zhuǎn)診至市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或因急診搶救直接住院治療的，報(bào)銷(xiāo)比例為85％；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診直接在市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，市外省內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為80％，跨省報(bào)銷(xiāo)比例為70％。

（三）提高職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。此次調(diào)整在職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)保持不變的基礎(chǔ)上，報(bào)銷(xiāo)比例由85％提高到90％，年度最高報(bào)銷(xiāo)限額由20萬(wàn)元提高到35萬(wàn)元。調(diào)整后我市職工醫(yī)保年度最高支付限額由原來(lái)的50萬(wàn)提高到65萬(wàn)元，其中基本醫(yī)保為10萬(wàn)元，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為35萬(wàn)元，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助為20萬(wàn)元。醫(yī)保支付限額的大幅度提高，極大的減輕了重特大疾病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為我市參保職工提供了有力保障。

（四）明確了職工醫(yī)保待遇等待期。明確首次參加職工醫(yī)保以及中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，自參保繳費(fèi)或補(bǔ)繳中斷其間費(fèi)用的當(dāng)月起，設(shè)置3個(gè)月待遇享受等待期，期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，等待期滿后正常享受職工醫(yī)保待遇；對(duì)中斷繳費(fèi)不超過(guò)3個(gè)月的，補(bǔ)繳后當(dāng)月正常享受醫(yī)保待遇，中斷期間的待遇可追溯享受。對(duì)基本醫(yī)?？缰贫?、跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)待遇銜接問(wèn)題按照全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，即：參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，因個(gè)人就業(yè)狀態(tài)變化由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的，中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過(guò)　3個(gè)月的，繳費(fèi)后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無(wú)縫銜接。

（五）調(diào)整職工醫(yī)保補(bǔ)繳政策。我市原政策“因用人單位與勞動(dòng)者發(fā)生勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議，且經(jīng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁等途徑已經(jīng)確認(rèn)存在勞動(dòng)關(guān)系的職工，不得往前追補(bǔ)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！?/span>對(duì)企業(yè)用工期間未履行義務(wù)，沒(méi)有給職工依法繳納職工醫(yī)保的情況，考慮政策設(shè)置允許企業(yè)補(bǔ)充履行用工期間的法定義務(wù)，為職工補(bǔ)繳職工醫(yī)保更合理，因此政策調(diào)整為：確認(rèn)存在勞動(dòng)關(guān)系的職工，允許補(bǔ)繳應(yīng)保未保期間的職工醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳時(shí)段的繳費(fèi)基數(shù)按辦理補(bǔ)繳時(shí)上年度全省在崗職工平均工資確定，繳費(fèi)比例為單位　6.5％、個(gè)人2％，個(gè)人繳費(fèi)部分劃撥個(gè)人賬戶并扣減應(yīng)由個(gè)人補(bǔ)繳的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)。補(bǔ)繳年限記錄為實(shí)際繳費(fèi)年限，不追溯報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。

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